Ubezpieczenie zdrowotne

Co to jest ubezpieczenie zdrowotne ZUS?

W ZUS ubezpieczenie zdrowotne to rodzaj ubezpieczenia, dzięki któremu możliwe jest zapewnienie leczenia i świadczeń na ochronę zdrowia wszystkim ubezpieczonym osobom. Za ubezpieczenie zdrowotne w Polsce odpowiada Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), do którego przekazywana jest składka zdrowotna ZUS. Osobie, która jest ubezpieczona, przysługują świadczenia zdrowotne. Koszty leczenia takiej osoby finansowane są przez NFZ. Ubezpieczenie zdrowotne ZUS dzieli się na ubezpieczenie dobrowolne oraz obowiązkowe. 

Kto ma obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego ZUS?

Obowiązkiem płatnika składek jest zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wszystkich osób, które mu podlegają i spełniają warunki do objęcia ubezpieczeniem.

• Lista osób z obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego
  • pracownicy
  • rolnicy lub domownicy rolnika (składki trafiają wtedy do KRUS)
  • osoby prowadzące działalność gospodarczą
  • osoby wykonujące pracę nakładczą
  • pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy zlecenia
  • osoby zatrudnione jako niania na podstawie umowy uaktywniającej
  • duchowni
  • osoby pobierające zasiłek przedemerytalny
  • osoby pobierające zasiłek z pomocy społecznej, zasiłek opiekuńczy lub pielęgnacyjny
  • opiekuni pobierający zasiłek przyznany specjalnie z tytułu sprawowania opieki
  • członkowie rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub kółek rolniczych
  • osoby pobierające:
    • emeryturę
    • rentę
    • uposażenie rodzinne
    • uposażenie po zwolnieniu z czynnej służby
    • świadczenie o charakterze emerytalnym
    • zasiłek socjalny pobierany w czasie urlopu
    • świadczenie socjalne wypłacane w czasie przekwalifikowania
    • wynagrodzenie za okres korzystania ze świadczenia górniczego
    • świadczenia szkoleniowe po ustaniu zatrudnienia
  • przedsiębiorcy korzystający z Ulgi na start ZUS
  • żołnierze, którzy nie są objęci obowiązkowym ubezpieczeniem z innego tytułu
  • studenci i doktoranci
  • osoby w wieku większym niż 15 lat i pobierające stypendium sportowe
  • istnieje także ubezpieczenie zdrowotne ZUS dla niepracujących, czyli bezrobotnych
  • osoby odbywające służbę zastępczą
  • osoby pełniące służbę mundurową
  • senatorowie i posłowie pobierający uposażenie
  • funkcjonariusze podlegający zaopatrzeniu emerytalnemu
  • sędziowie, prokuratorzy albo ławnicy sądowi
  • uczniowie lub słuchacze zakładu kształcenia nauczycieli
  • dzieci przebywające w domu pomocy społecznej lub innej placówce która pełni funkcje resocjalizacyjne i wychowawcze
  • dzieci nie chodzące jeszcze do szkoły
  • osoby pobierające stypendium w czasie odbywania stażu, szkolenia i przygotowania zawodowego
  • osoby bezdomne i wychodzące z bezdomności
  • osoby realizujące kontrakt socjalny
  • uchodźcy na terenie Polski objęci indywidualnym programem integracji
  • osoby niewidome na skutek działań wojennych
  • pracownicy korzystający z urlopu wychowawczego
  • osoby posiadające prawo do świadczeń alimentacyjnych
  • osoby sprawujące opiekę nad dzieckiem i posiadające ubezpieczenie emerytalne i rentowe
  • kombatanci albo osoby represjonowane
  • rolnicy niepodlegający ubezpieczeniu społecznemu rolników
  • członkowie rady nadzorczej mieszkający w Polsce
  • alumni wyższego seminarium duchownego i teologicznego
  • słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej
  • aplikanci Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury
  • osoby pobierające nauczycielskie świadczenia kompensacyjne

Dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne ZUS

Jeżeli nie występuje obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, ale osoba nim zainteresowana mieszka w Polsce, może zgłosić się do ubezpieczenia dobrowolnie. Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne ZUS dla niepracujących okazuje się być najlepszym rozwiązaniem w sytuacji, gdy potrzebują świadczeń na leczenie. Należy wtedy złożyć do Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiedni wniosek, na podstawie którego zostanie zawarta umowa.

W ZUS dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne zacznie obowiązywać od dnia wskazanego w umowie i będzie działać aż do momentu jej rozwiązania. Zgłoszenie się do ubezpieczenia zobowiązuje do opłacania comiesięcznych składek zdrowotnych ZUS. 

Kto może skorzystać ze świadczeń zdrowotnych?

Prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ posiada każda osoba która podlega obowiązkowemu lub dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu ZUS oraz:

• posiada obywatelstwo i mieszka na terenie państwa członkowskiego UE lub EFTA
• nie posiada obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo EFTA, ale przebywa w Polsce na podstawie:
  • wizy zdobytej w celu realizacji zadań zawodowych
  • zezwolenia na pobyt czasowy lub stały
  • zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego UE
  • zgody na pobyt tolerowany albo ze względów humanitarnych
• ma w Polsce status uchodźcy
• nie posiada obywatelstwa UE ani EFTA, ale legalnie mieszka w innym niż Polska państwie członkowskim
• posiada obywatelstwo państwa członkowskiego UE albo EFTA i nie mieszka w żadnym z tych państw, ale podlega obowiązkowi ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce i jest objęta ubezpieczeniem emerytalnym albo rentowym

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny

Do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS można zgłosić członka rodziny, dzięki czemu w odpowiednich okolicznościach mogą uniknąć opłacania składek z własnych funduszy. Jako członka rodziny rozumie się:

• własne dziecko
• dziecko żony lub męża
• dziecko przysposobione
• własnego wnuka
• obce dziecko, dla którego jest się opiekunem prawnym
• obce dziecko, dla którego pełni się rolę rodziny zastępczej
• swojego męża lub swoją żonę
• rodziców lub dziadków, którzy mieszkają z osobą ubezpieczoną w jednym gospodarstwie domowym

Dzieci może zostać objęte ubezpieczeniem zdrowotnym rodzica do momentu ukończenia 18 roku życia. Jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub w szkole wyższej, zachowuje prawo do ubezpieczenia zdrowotnego do momentu ukończenia 26 roku życia. Dzieci o znacznym stopniu niepełnosprawności posiadają prawo do ubezpieczenia bez ograniczeń wiekowych. Dziecko powinno być zgłoszone przez jednego rodzica.

Dziadkowie mogą ubezpieczyć swoje wnuki w sytuacji, gdy żadne z rodziców nie jest objęte obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym ZUS ani nie posiadają uprawnień do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy.

Kiedy należy zgłosić członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego?

Takie działanie należy podjąć w sytuacji, gdy:

• członek rodziny nie ma obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (na przykład nie jest pracownikiem z umową zobowiązującą do ubezpieczenia zdrowotnego)
• nie ma prawa do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy

Jeżeli tytuł obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego ZUS uległ zmianie, należy poinformować swojego płatnika składek o konieczności zgłoszenia członka rodziny.

Jak zgłosić członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS?

Jeżeli osobę do ubezpieczenia zgłasza płatnik składek, to należy poinformować go o członkach rodziny, których chce się zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Informacja powinna zostać przekazana w ciągu 7 dni od wystąpienia okoliczności powodujących konieczność zgłoszenia członka rodziny.

W przypadku gdy do ubezpieczenia zdrowotnego zgłosiło się samodzielnie, trzeba zgłosić członka rodziny do ZUS na formularzu ZCNA. Informacja powinna zostać przekazana w ciągu 7 dni od wystąpienia okoliczności powodujących konieczność zgłoszenia członka rodziny.

Kiedy trzeba wyrejestrować członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego?

Członek rodziny powinien zostać wyrejestrowany w sytuacji, gdy zmienia się jego tytuł do ubezpieczenia, na przykład:

• został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu – podjął pracę lub został zarejestrowany w urzędzie jako osoba bezrobotna
• dziecko ukończyło 18 rok życia i nie kontynuuje nauki w szkole wyższej ani nie posiada orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności
• dziecko ukończyło 26 rok życia i nie posiada orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności

Jeżeli osoba zgłaszająca do ubezpieczenia członka rodziny straci tytuł do swojego obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia, zgłoszeni członkowie rodziny także zostaną wyrejestrowani.

W przypadku przedsiębiorców przerywających prowadzenie swojej działalności, występuje obowiązek wyrejestrowania członków rodziny na formularzu ZUS ZCNA. 

Jeżeli członek rodziny zyskał obowiązek do ubezpieczenia zdrowotnego a następnie je stracił, nic nie stoi na przeszkodzie by zarejestrować go ponownie (o ile nadal spełnia wymienione wcześniej kryteria).

Jak wyrejestrować członka rodziny z ubezpieczenia ZUS?

Gdy do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS zgłasza płatnik składek, to należy w ciągu 7 dni od ustania prawa członka rodziny do ubezpieczenia poinformować o tym płatnika. 

Jeżeli do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza się samodzielnie, członków rodziny należy wyrejestrować w ciągu 7 dni od ustania prawa do ubezpieczenia zdrowotnego. W tym celu należy przejść do odpowiedniej zakładki na PUE ZUS i złożyć elektroniczny dokument.

Podstawa prawna:

Artykuł 3 ustawy 1 i artykuł 66 ustawy 1 z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Czytaj więcej:

Ubezpieczenia zdrowotne ZUS: https://www.zus.pl/en/pracujacy/ubezpieczenie-zdrowotne-w-polsce/zasady-podlegania-ubezpieczeniu-zdrowotnemu/ubezpieczenie-obowiazkowe